Chronisch entzündliche Darmerkrankungen

Krankheitsbilder
Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Anhaltender Durchfall und Bauchschmerzen, einhergehend mit völliger Kraftlosigkeit: das sind die wesentlichen Symptome, wenn sich der menschliche Darm entzündet hat. Treten diese Beschwerden innerhalb kurzer Zeit immer wieder auf, liegt die Diagnose einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung nahe. Dabei sind zwei Krankheitsbilder zu unterscheiden: Morbus Crohn und Colitis ulcerosa.
Der Morbus Crohn kann den gesamten Verdauungstrakts, vom After bis zum Mund betreffen. Die entzündlichen Prozesse treten aber meist im Darmbereich auf, insbesondere im Bereich des Endabschnittes des Dünndarmes. Da dieser Abschnitt auch "terminales Ileum" genannt wird, heisst der Morbus Crohn auch " Ileitis terminalis" (die Endung "-itis" bedeutet in der Medizin immer "Entzündung"). Die entzündeten Darmabschnitte sind beim Morbus Crohn jedoch in der Regel nicht zusammenhängend - krankhaft veränderte und gesunde Bereiche wechseln sich ab. An den Entzündungsherden sind sämtliche Schichten des Darms befallen, teilweise regelrecht zerstört. Hier können sich dann Eitereinschlüsse (Abszesse) bilden, oder die Entzündung gräbt regelrechte Gänge bis in das benachbarte Gewebe (Fisteln). Überdies kommt es auch entzündlichen oder narbigen Verengungen (Stenosen) des Darmes.

Das Krankheitsbild Colitis ulcerosa (übersetzt: "Dickdarmentzündung mit Geschwüren") unterscheidet sich von der Crohn-Erkrankung maßgeblich dadurch, dass die Entzündung auf den Bereich des Dickdarms begrenzt ist. Dieser ist kontinuierlich entzündet. Die stärkste Entzündung wird immer im Enddarm (Rektum) gefunden. Befallen ist anders als bei Morbus Crohn jedoch ausschließlich die Schleimhaut als oberste Darmschicht.

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Da die Symptome beider Krankheitsbilder meist sehr ähnlich sind, ist ihre Unterscheidung manchmal schwierig. In solchen Fällen, in denen eine Unterscheidung nicht möglich ist, spricht der Arzt von einer " Colitis indeterminata", also von einer Entzündung des Dickdarmes ("Colitis", "Entzündung des Colons"), die nicht eindeutig zuordenbar ("indeterminiert") ist. Auch ist es möglich, dass sich die Diagnose im Laufe der Zeit ändert.

Was die Erkrankung konkret auslöst ist noch nicht vollständig bekannt: es handelt sich wahrscheinlich um das Zusammenwirken verschiedener Faktoren. Eine erbliche Veranlagung spielt beim Morbus Crohn eine stärkere Rolle als bei der Colitis ulcerosa. Wenn bei eineiigen Zwillingen einer an Morbus Crohn erkrankt, hat der andere ein Risiko von etwa 50% auch eine Crohn'sche Erkrankung zu bekommen. Die Hälfte der Ursachen sind damit in einem Bereich der genetischen Neigung oder genetisch bedingten Anfälligkeit zu suchen. Allerdings erklärt allein diese spezifische Auffälligkeit (z.B. im NOD2/CARD15-Gen) nur eben 50% der Crohn-Erkrankungen. Es gibt auch Betroffene, die keine nachweisbaren genetischen Veränderungen haben.

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So viel ist aber auf jeden Fall klar: bei Crohn und Colitis ist die natürliche Barrierefunktion der Darmwand gestört, die sie gegenüber Bakterien und anderen möglichen "Eindringlingen" hat. Durch die nicht mehr vollständig intakte Abwehr bei einer Entzündung des Darms, der mehr als zwei Drittel aller menschlichen Immunzellen beherbergt, dringen Bakterien in die Darmwand ein. Dies führt zu einer Abwehrreaktion des Körpers – die schließlich aus dem Ruder läuft: es entsteht eine lokale sowie systemische Entzündungsreaktion, die chronisch wird. Folgen können akute Symptome auch ausserhalb des Darms, sogenannte „extraintestinale Manifestationen" an Gelenken, Bändern und Muskeln, an Haut, Augen und der Leber sein. Hier kommt es in der Folge der CED ebenfalls zu schmerzhaften Entzündungen; an der Haut z.B. zu Geschwüren oder Knoten. Oftmals vermindert sich bei Crohn- und Colitis-Patienten der Mineralstoffgehalt in den Kochen - unter Umständen auch ein Resultat einer langdauernden Cortison-Therapie.

Zudem ist, gerade wenn eine chronische, langjährige und unkontrollierten Entzündung des Dickdarmes besteht, das Risiko eines Darmkrebs deutlich erhöht. Auch deshalb sollten CED-Betroffene einer kontinuierlichen ärztlichen Überwachung unterliegen.

Außer den identifizierten spezifischen genetischen Anlagen werden als CED-Ursachen weitere Faktoren beschrieben ( Hygiene, Umwelteinflüsse, Ernährungsweise und psychische Gründe) - sicher belegt ist ein negativer Einfluss des Rauchens auf Morbus Crohn.

CED Therapie

Die Behandlung von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Chronisch entzündliche Darmkrankheiten (CED) werden in Abhängigkeit von Ausmass und Stärke der Entzündungen klassifiziert (mild, moderat, schwer) und entsprechend behandelt. Des Weiteren differenziert man zwischen der Behandlung von akuten Entzündungsschüben, die von unterschiedlicher Stärke sein können und  dem Vorgehen in der Remission. Zur Linderung der Beschwerden bei akuten Schüben stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die die Entzündung kurzfristig hemmen und beseitigen sollen. Das Therapie-Schema der Colitis ulcerosa unterscheidet sich von jenem des Morbus Crohn, bei beiden gilt aber als oberstes Ziel, die betroffene Person schnellstmöglich von den schlimmsten Qualen zu befreien.

Behandlung der leichten bis mittelschweren Formen
Aminosalizylate (Mesalazin) werden hauptsächlich bei der Colitis ulcerosa zur Behandlung der leichten bis mittelschweren akuten Form und der Remissionserhaltung eingesetzt.  Bei Morbus Crohn scheinen sie hingegen weniger wirksam zu sein. 

Wenn Colitis ulcerosa-PatientInnen an akuten Krankheitsschüben leiden, wird zuerst die Mesalazin-Dosierung erhöht. Sollte dies nicht zur Besserung führen, wird ein Budesonid Präparat mit MMX®-Formulierung zur Einleitung der Remission empfohlen.

Bei einem akuten Colitis ulcerosa Schub bringt, im Gegensatz zum Schub des Morbus Crohn, eine zusätzliche antibiotische Behandlung keinen Nutzen.

Zur Dauertherapie des Morbus Crohn eignen sich Antibiotika hingegen nicht. Bei Morbus Crohn werden bei akuten Ausbrüchen beispielsweise Immunsuppressiva (Thiopurine) angewendet, welche auch zur Erhaltung der Remission beibehalten werden können. Falls trotz Thiopurinen keine Besserung eintritt, wird zu Corticosteroiden (u.a. Budesonid) gegriffen.

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Den Zweck der Eindämmung eines akuten Krankheitsausbruchs erfüllen auch Wirkstoffe der Familie der Corticosteroide (Steroide). Zu ihr gehört auch das körpereigene Hormon Cortison, das der Mensch in Stresssituationen automatisch ausschüttet.

Medikamente mit diesem Wirkstoff kommen bei beiden Krankheiten zum Einsatz und können kurzfristig auch in hoher Dosis eingenommen werden. Meist drängen sie die Entzündung im Darm  zurück. Um welches Corticosteroid es sich handelt, wie es dosiert ist und in welcher Darreichungsform es eingenommen wird, spielt eine wichtige Rolle.

Viele Corticosteroide wirken auf den ganzen Körper (systemisch). Demzufolge sind auch die zu erwartenden Nebenwirkungen – sowohl von der Stärke wie auch betreffend der Lokalisation – ausgeprägter.

Die langfristige Behandlung mit systemischen Glucocorticoiden sollte auf Grund der zum Teil schweren Nebenwirkungen – wie Zuckererkrankung, Entkalkung der Knochen, Bluthochdruck, Depression und Augenkrankheiten –  vermieden werden.

Jedoch gibt es auch Corticosteroide, die den Wirkstoff hauptsächlich im Darm freisetzen. So kann beispielsweise eine spezielle MMX®-Darreichungsform (MMX® Retard-Tabletten, z.Z. mit dem Wirkstoff Budesonid erhältlich) die Abgabe des Wirkstoffes auf den Darm konzentrieren und ein vergleichbares Nebenwirkungsprofil wie Placebo hat.

Auch topisch angewendete Steroide, zu denen rektal-applizierte Produkte wie Schäume und Spülungen gehören, haben ein besseres Nebenwirkungsprofil als systemische Corticosteroide. Sie sind vor allem bei Colitis Ulcerosa-bedingten Entzündungen im Enddarm indiziert.

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Die Bezeichnung First-pass Effekt wird öfters im Bezug mit Nebenwirkungen genannt und beschreibt die Verstoffwechselung des Wirkstoffes, bevor dieser im ganzen Körper (systemisch) vorhanden ist. Ein höherer First-pass Effekt bedeutet meist auch weniger Nebenwirkungen.

Behandlung bei häufig auftretenden schweren Schüben
Bei einigen Patienten, die unter ständig wiederkehrenden Entzündungsschüben leiden, haben sich andere Medikamente bewährt. Diese basieren auf einem anderen Wirkmechanismus. Die sogenannten Immunsuppressiva reduzieren künstlich die im Falle einer Entzündung gesteigerte Aktivität des körpereigenen Abwehrsystems. Dadurch wird die Entzündung vorübergehend zurückgedrängt.

Zur Anwendung gelangen in der CED-Therapie auch sogenannte Biologika. Sie bekämpfen die Entzündung mittels Antikörpern, welche einen bestimmten Entzündungsstoff des Patienten angreifen.

Verschiedentlich kann auch ein operativer Eingriff notwendig sein. Dieser ist vor allem dann unumgänglich, wenn sich Fisteln (Zerstörung benachbarter Gewebe), Abszesse (Eiterkapseln) oder Stenosen (Engstellen) in den Entzündungsregionen gebildet haben, die es zu öffnen oder entfernen gilt. Durch die Entwicklung neuer Techniken sind diese chirurgischen Verfahren heute für den Patienten sehr schonend.

Ungeklärte Ursachen von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Trotz aller Forschungsanstrengungen ist es noch nicht gelungen, die Ursachen der plötzlich auftretenden und regelmäßig wiederkehrenden Darmentzündungen zu beheben. Eine gestörte Darmbarriere führt vermutlich zum Eindringen von schädlichen Bakterien in die Darmwand. Hier wird das Immunsystem gegen diese Bakterien aktiviert, was zu einer Entzündung führt. Die Zusammensetzung des Mikrobioms – welche Bakterienstämme in welchem Verhältnis vorhanden sind – scheint dabei eine wichtige Rolle zu spielen.

Weil die Ursachen noch unbekannt und eine vollständige Heilung nicht möglich ist,  wird die Therapie von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa vorerst weiter darauf ausgerichtet sein, die beschwerdefreien Zeiträume zu erweitern, um die Lebensqualität der Patientinnen und Patienten zu verbessern.


Stichwort "Kortison"

Mit einer Kortisonbehandlung sind Fragen verbunden. "Kortison" gilt häufig als gefährliches Medikament. Gerüchte und Halbwahrheiten führen zu Verunsicherung. Daher ist es wichtig, über "Kortison" Bescheid zu wissen.

Was ist „Kortison"?
„Kortison" ist ein lebensnotwendiges Hormon, das der Körper selbst in der Nebennierenrinde herstellt. In hohen Dosen wirkt dieses Hormon stark entzündungshemmend. Das wird in der Behandlung Ihrer Darmentzündung genutzt.

„Cortison", "Kortison", "Glucocorticoide" und "Steroide" sind verschiedene Namen für die gleiche Medikamentengruppe. Die einzelnen Präparate unterscheiden sich in ihrer Wirkstärke. Ein häufig eingesetzter „Kortison"-Wirkstoff heißt Prednisolon. Er wirkt im ganzen Körper, d.h. er hemmt Entzündung im ganzen Körper, andererseits zeigt er Nebenwirkungen am ganzen Körper. Spezielle „Kortison"-Präparate (Budesonid-haltige Präparate) wirken nur am Darm, weil sie nach ihrer Aufnahme in der Leber sofort abgebaut werden.

Wann tritt eine Wirkung ein?
Eine Besserung tritt meist rasch innerhalb von Tagen oder Wochen ein. Die für Sie erforderliche Dosis richtet sich nach Ihrer Erkrankung. In der Regel wird mit einer hohen „Kortison"-Dosis begonnen, um Ihre Erkrankung schnell zu bessern. So bekommt man zu Beginn zum Beispiel 60 mg oder 1 mg pro Kilogramm Körpergewicht Prednisolon täglich. Wenn eine Wirkung eingetreten ist, wird man die Dosis reduzieren und, nach Möglichkeit, die Behandlung auch beenden.

Was muss man bei einer „Kortison"-Behandlung beachten?
Man nimmt „Kortison"-Tabletten am besten morgens ein. Der Körper produziert in den frühen Morgenstunden das meiste „Kortison", so dass eine Einnahme morgens die körpereigene Hormonbildung am wenigsten stört.

Wie lange wird die Behandlung mit „Kortison" durchgeführt?
Die Behandlungsdauer richtet sich nach Ihren Beschwerden und Ihren medizinischen Befunden. Bei Besserung kann die Dosis nach Rücksprache mit dem Arzt reduziert oder die Behandlung ganz beendet werden. Häufig ist aber ein langsames Ausschleichen der „Kortison"-Therapie sinnvoll.

Können Nebenwirkungen auftreten?
Da „Kortison" nicht nur bei entzündlichen Darmerkrankungen, sondern auch zum Beispiel bei Asthma oder rheumatischen Erkrankungen eingesetzt wird, haben viele Patienten schon etwas über die „Kortison"-Behandlung gehört. Sie haben häufig Angst vor möglichen Nebenwirkungen. „Kortison"-Schäden sind heute aber viel seltener als in der Anfangszeit der „Kortison"-Behandlung, weil mittlerweile bekannt ist, dass gerade die Dosierung und die Behandlungszeit eine große Bedeutung für das Auftreten von unerwünschten Wirkungen haben. Kurzfristig können auch höhere Dosen ohne Bedenken eingenommen werden. Für eine längerfristige Therapie wird der Arzt stets versuchen, eine möglichst geringe Dosis zu wählen. Die Nebenwirkungen sind gut bekannt und können durch entsprechende Untersuchungen rechtzeitig erfasst werden. Dies erfordert allerdings, dass regelmäßige die Kontrolluntersuchungen durchgeführt werden. Sollte eine unerwünschte Wirkung eintreten, so bildet sich diese nach Absetzen der „Kortison"-Behandlung oft zurück. Beenden Sie aber niemals Ihre „Kortison"-Therapie ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt!

Welche Nebenwirkungen können auftreten?
Unerwünschte Wirkungen treten vor allem bei langfristiger und hochdosierter „Kortison"-Behandlung auf, bei niedrigeren Dosen sind sie seltener. Es kann ein Bluthochdruck auftreten. Viele Patienten berichten über ein stärkeres Hungergefühl.
Es kann auch zu einem runderen Gesicht oder einer Muskelschwäche kommen. Langzeitbehandlungen können zu einem grauen und zu einem grünen Star an den Augen führen. Einige Patienten bemerken Veränderungen an der Haut, wie z.B. vermehrt Pickel oder kleinere Blutungen. Gelegentlich kommt es zu psychischen Reaktionen auf eine „Kortison"- Therapie. Einige fühlen sich euphorisch, seltener sind Depressionen. Eine Entkalkung der Knochen, eine sogenannte Osteoporose, kann sich besonders bei einer längeren und höher dosierten „Kortison"-Therapie entwickeln. Deswegen erhalten viele Patienten zusätzlich Calcium und Vitamin D, um einer Osteoporose vorzubeugen. Gelegentlich kommt es auch zu Blutzuckersteigerungen, die eine entsprechende Behandlung erfordern. Magenschleimhautentzündung und Magengeschwüre treten meist nur dann auf, wenn gleichzeitig andere Medikamente, wie z. B. „Kortison"-freie Rheumamedikamente (NSAR) oder Acetylsalicylsäure (z. B. Aspirin, ASS) eingenommen werden. Wenn Fieber haben oder andere Hinweise auf eine Infektion vorliegen, sollte schnell ein Arzt aufgesucht werden. Ungewöhnlich starker Durst und häufiges Wasserlassen können auf eine Zuckerkrankheit hinweisen.

Worauf sollte man selber während einer „Kortison"-Therapie achten?
Eine „Kortison"-Behandlung darf niemals ohne Rücksprache mit dem Arzt abgebrochen werden, denn durch die Therapie ist die körpereigene „Kortison"-Produktion möglicherweise unterdrückt. Es kann sonst zu gefährlichen Mangelerscheinungen kommen, da der Körper nicht in der Lage ist, sofort wieder eine ausreichende „Kortison"-Menge herzustellen. Außerdem kann sich die Erkrankung verschlechtern. Durch eine calciumreiche Ernährung kann man dazu beitragen, dass sich eine Osteoporose möglichst nicht entwickelt.

Verantwortliche Ärzte und Kontakt

Verantwortliche Kaderärzte
Prof. Dr. med. Dr. phil. Gerhard Rogler
PD Dr. med. Luc Biedermann, Leitender Arzt
Dr. med. Philipp Schreiner, Oberarzt i.V

Kontaktadresse
UniversitätsSpital Zürich
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
PD Dr. med. Luc Biedermann
Rämistrasse 100
8091 Zürich

luc.biedermann.dispo.gae@usz.ch


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