Hepatologie

Virushepatitis

Virushepatitis

Akute Virushepatitis

Eine akute Virushepatitis kann durch alle fünf Hepatitis Viren (Hepatitits A – E) hervorgerufen werden.
Für mehr Informationen siehe Gastrix App (link) --> folgt

Chronische Virushepatitis

1. Chronische Hepatitis B
Das Hepatitis-B-Virus ist ein hepatotropes DNA-Virus, mit dem ca. 6% der Weltbevölkerung chronisch infiziert sind (> 8% in Asien und Afrika, 2–7% im Mittleren Osten, Ost- und Südeuropa und Nordafrika, < 2% in den übrigen Teilen der Welt). Es kommen weltweit 8 Genotypen A – H) vor. In der Schweiz sind etwa 0.3 % der Bevölkerung also rund 25.000 Personen chronisch mit dem Hepatitis B Virus infiziert.

Bei chronischer Infektion werden verschiedene Krankheitsphasen durchlaufen
Verlauf HepB.jpg

Therapie
Mit den aktuell verfügbaren Medikamenten kann leider nur bei sehr wenigen Patienten mit chronischer Hepatitis B Infektion eine Viruselimination erreicht werden. Ziel der oft lebenslangen Behandlung ist daher die Virusreplikation zu unterdrücken, wodurch die Entzündungsaktivität reduziert wird. Dadurch lässt sich ein Fortschreiten der Entzündung und die dadurch bedingte Vernarbung der Leber (Leberfibrose) verhindern und in vielen Fällen sogar eine Besserung erzielen.

Eine Therapieindikation besteht bei Leberfibrose Metavir F2 – 4 (Skala 0 = keine Fibrose bis 4 = Zirrhose), oder bei signifikanter Entzündungsaktivität A2 – 3 (Skala 0–3).

Patienten mit Leberzirrhose oder dauerhaft erhöhter Entzündungsaktivität haben ein erhöhtes Risiko ein Leberkarzinom (hepatozelluläres Karzinom) zu entwickeln, und sollten daher zusätzlich zur antiviralen Therapie in einem Screeningprogramm in sechsmonatlichen Intervallen sonographisch, also mit Ultraschall der Leber untersucht werden.
Zur Behandlung stehen pegyliertes Interferon und Nukleosid- respektive Nukleotidanaloga zur Verfügung.

Hepatitis-B-Impfung
Die Hepatitis-B-Impfung induziert anti-HBs-Antikörper, welche nahezu einen 100% Impfschutz verleihen. Sie wird für alle Risikogruppen und mittlerweile auch zusammen mit den Standardimpfungen im Kindesalter empfohlen. Ein Titer > 100 IE gilt als sicher protektiv.

Immunsuppression/Chemotherapie
Vor immunsuppressiver Therapie und Chemotherapien insbesondere mit B-Zell-Depletion sollte wegen der Gefahr einer fulminanten HBV-Reaktivierung bis hin zum Leberversagen auf eine vorliegende (HBsAg) oder durchgemachte (Anti-HBc IgG) Hepatitis B gescreent werden.

2. Chronische Hepatitis C
Das Hepatitis-C-Virus ist ein hepatotropes einsträngiges RNA-Virus, mit dem ca. 3% der Weltbevölkerung (in der Schweiz ca. 0.8–1.6%) infiziert sind. Es sind 7 verschiedene Genotypen bekannt. In Deutschland und der Schweiz findet man vorwiegend die Genotypen 1 und 3.

Therapie der Hepatitis C
Eine Therapieindikation besteht prinzipiell für alle Patienten mit chronischen HCV Infektion die behandelt werden möchten und keine Kontraindikationen aufweisen. Die Therapie der chronischen Hepatitis C hat in den letzten Jahren einen dramatischen Wandel erlebt. Es stehen nun fixe Kombinationen von direkt antiviral wirksamen Medikamenten (DAA) zu Verfügung, die zu einer Heilungsrate von über 98% führen. Diese auch in der Regel sehr gut verträglichen Interferon-freien Substanzkombinationen erreichen eine Viruseradikation nach einer Therapiedauer von 8, bzw. 12 Wochen, in seltenen Fällen ist eine 24-wöchige Behandlung notwendig. Zur Therapie aller Genotypen («pangenotypische Therapie») wird die Kombinationsmedikation Velpatasvir (NS5A-Inhibitor) und Sofosbuvir (Polymerase-Inhibitor) oder Glecaprevir (Protease-Inhibitor) und Pibrentasvir (NS5A-Inhibitor) eingesetzt. Zur Behandlung von Patienten mit Genotyp 1b Infektion kann die Kombination Grazoprevir (Protease-Inhibitor)  und Elbasvir (NS5A-Inhibitor) verwendet werden. In den sehr seltenen Fällen eines Therapieversagens nach DAA Therapie kann, nach empfohlener Resistenz-Testung, eine 3er Kombination aus Voxilaprevir, Velpatasvir, Sofosbuvir zum Einsatz kommen. Da die DAA Medikation zu Medikamenten-Interaktionen führen kann, sollte vor Therapie die bestehende Medikation diesbezüglich überprüft werden (www.hep-druginteractions.org). Auch nach erfolgreicher Viruseradikation sollten Patienten, die vor Therapie Hinweise für eine fortgeschrittene Leberfibrose oder eine Zirrhose hatten, weiterhin in der regelmässigen Nachsorge inklusive Sonographie verbleiben. 

www.easl.eu/_clinical-practice-guideline
www.sasl.ch oder www.sggssg.ch
https://easl.eu/publications/clinical-practice-guidelines/

3. Hepatitis D
Das Hepatitis-D-Virus ist ein sogenanntes Satellitenvirus, da es kein eigenes Hüllprotein besitzt, sondern auf die Hülle des Hepatitis-B-Virus als Verpackung angewiesen ist. Es wird geschätzt, dass ca. 5% aller mit Hepatitis B infiziertenPatienten weltweit mit dem Hepatitis-D-Virus superinfiziert sind. Wird HDV gleichzeitig mit HBV übertragen, so verläuft die akute Infektion ähnlich wie die HBV-Monoinfektion, mit einer Spontanheilungsrate von > 95% für beide Viren. Bei einer HDV-Superinfektion auf eine länger bestehende Hepatitis-B-Infektion kommt es wegen der schon in grosser Zahl vorhandenen HBV-Hüllen zu einer starken Vermehrung der Hepatitis-D Viren, und damit einer hochreplikativen Hepatitis- D-Infektion, die zu schweren Hepatitis-Schüben mit Teilversagen der Leberfunktion (hepatischer Dekompensation) führen kann. In dieser Situation verläuft die Hepatitis D in 70–90% chronisch, häufig mit progredienter Leberfibrose und Zirrhose.

Therapie
Pegyliertes Interferon α kann als einzige verfügbare Therapieoption nach einer Behandlungsdauer von 48 Wochen bei 25–40% der Patienten zum anhaltenden Verlust der HDV-RNA führen und auch eine histologische Verringerung des Fibrosegrades bewirken.

4. Hepatitis E
Hepatitis E ist ein RNA-Virus welches sowohl Menschen als auch Wild, Vieh, Schweine, Ratten, Mäuse und Hunde befällt. Die Übertragung erfolgt in Epidemien meist fäkal oral über kontaminiertes Wasser oder über den Genuss von rohem Wild- oder Schweinefleisch. Extrahepatische neurologische Symptome sind nicht selten. In speziellen Fällen (Immunsuppression) kann die Hepatitis E Infektion einen chronischen Verlauf nehmen.

Alkoholische und nicht alkoholische Fettlebererkrankungen

Alkoholische Fettlebererkrankung
Die alkoholische Fettlebererkankung ist die häufigste Organmanifestation bei Alkoholkrankheit und eine weitverbreitetes gesellschaftliches Problem.
Man unterscheidet im wesentlichen zwei Krankheitssituationen, die akute alkoholische Fettleberhepatitis (ASH, alkoholische Steatohepatitis) und die chronische Alkoholschädigung mit Entwicklung einer Leberfibrose (Vernarbung) oder Zirrhose.
Die langfristige Alkoholschädigung der Leber hängt von der Menge des konsumierten Alkohols ab, Als Faustregel gilt für Frauen etwa 10-20 Gramm Alkohol pro Tag (ca. 0,5 Liter Bier oder 0,25 Liter Wein) und für Männer 20-40 Gramm Alkohol pro Tag (ca. 1 Liter Bier oder 0,5 Liter Wein) als Grenzwert.

Therapie
Zentrales Ziel der Behandlung ist die Beendigung des schädlichen Alkoholkonsums, da andere medikamentöse Therapiemöglichkeiten nicht bestehen. Dies kann zu einer deutlichen Verbesserung der Leberfunktion führen. Lediglich für ausgewählte schwerstkranke Patienten mit akuter Alkoholhepatitis werden gegenwärtig Glukokortikoide (Kortison) zur Behandlung eingesetzt.

Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung
Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) stellt eine zunehmend häufiger diagnostizierte Erkrankung dar, und  ist eng mit dem Auftreten von Übergewicht und einer Insulin-Resistenz verbunden. Im Verlauf der Erkrankung kann die einfach Lebersteatose in eine Steatohepatitis (NASH) übergehen und eine Leberfibrose entstehen. Um abzuschätzen, ob bei einem Patienten bereits ein Risiko für eine relevante Fibrose vorliegt, können Scores verwendet werden, die sich aus einfachen klinischen und laborchemischen Parametern zusammensetzen (NAFLD Fibrosis Score, https://nafldscore.com/; FIB4-Score, https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis).
 
Therapie der nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung
Basis der Therapie stellt die Ernährungsumstellung mit Gewichtsreduktion und die Optimierung der Diabetes-Behandlung dar. Darüber hinaus existiert derzeit keine Standardtherapie.

Angeborene Lebererkrankungen

Hämochromatose
Die hereditäre Hämochromatose (HH) bezeichnet eine Gruppe erblicher Erkrankungen des Eisenstoffwechsels, bei denen es durch gesteigerte Aufnahme von Eisen über den Darm (intestinale Eisenresorption) zur Eisenüberlagerung vor allem in Leber, Pankreas und Herz kommt.
Ursache ist in über 80% der Fälle eine homozygote Punktmutation im HFE Gen (C282Y). In seltenen Fällen können auch Mutationen in anderen Genen des Eisenmetabolismus wie Haemojuvelin, Hepcidin, Transferrin-Rezeptor 2, und Ferroportin zugrunde liegen.

Effektivste Therapie ist der Aderlass von 500 ml/Woche. Nach Erreichen eines normalen Serum-Ferritins ist als Erhaltungstherapie ein Aderlass alle 2–3 Monate ausreichend (Ziel Ferritin 50–100 ng/ml).

Bei konsequenter Behandlung frühzeitig vor Auftreten von Organschäden ist die Lebenserwartung normal.


Morbus Wilson
Der Morbus Wilson ist eine seltene angeborene Störung des Kupferstoffwechsels, bei der es zur Akkumulation von Kupfer v. a. in Leber Gehirn und Augen kommt.
Die Krankheit wird autosomal rezessiv durch Mutationen im ATP7B-Gen verursacht. Die Folgen sind ungenügende biliäre Ausscheidung von alimentärem Kupfer in den Stuhl.

Zur medikamentösen Behandlung können Penicillamin, Trientine oder Zink eingesetzt werden.

Autoimmune Lebererkankungen

1. Autoimmunhepatitis (AIH)
Die Autoimmunhepatitis (AIH) ist eine idiopathische chronische Entzündung der Leber, die mit erhöhten IgG, verschiedenen Autoantikorpern und histologisch einer Interface-Hepatitis einhergeht. Gelegentlich kann als Overlap-Syndrom die AIH auch kombiniert mit einer cholestatischen Erkrankung (PBC, PSC, Autoimmuncholangitis) vorliegen, mit entsprechenden Laborveränderungen (GOT/AP < 3), histologisch Gallengangsläsionen oder auffälligem MRCP-Befund.

Therapie
„Als Erstlinientherapie kommt Prednison entweder als Monotherapie oder zur Reduzierung von Steroidnebenwirkungen kombiniert mit Azathioprin zur Anwendung. Therapieziel ist die Remission mit Normalisierung der klinischen Beschwerden, der Leberwerte und des Gesamt-IgG. Dies gelingt innerhalb von 3 Jahren bei 65% der Patienten und verbessert die Lebenserwartung und das Ausmass der Leberfibrose. Leider ist die Remission aber nur bei 20% der Patienten dauerhaft. Der Rückfall tritt in 50% der Fälle schon innerhalb der ersten 6 Monate ein und erfordert eine erneute Induktion und oft langfristige Erhaltungstherapie.

2. Primär biliäre Cholangitis (PBC)
Die Erkrankung ist charakterisiert durch eine Destruktion der kleinen intrahepatischen Gallenwege. Die Ätiologie ist nicht geklärt, ein Autoimmunprozess wird vermutet. Meist sind Frauen in der 4. bis 6. Dekade betroffen. Die Erkrankung manifestiert sich oft primär als hartnäckiger, sich schleichend einstellender Juckreiz (Pruritus).

Therapie
Neben der Substitution der fettlöslichen Vitamine (A,D,E,K), Osteoporoseprophylaxe oder -therapie werden die Patienten mit Ursodeoxycholsäure 15 mg/kg KG behandelt. Wenn die Patienten auf die Behandlung ansprechen (signifikante Reduktion der Leberparameter), dann ist die Prognose der Erkrankung gut. Bei den Patienten die nach einem Jahr nicht adäquat angesprochen haben, steht eine zusätzliche Medikation mit Obeticholsäure (für die Behandlung der PBC zugelassen) oder Fibraten («off label») zur Verfügung. Wenn sich im Verlauf eine Leberzirrhose entwickelt, kann eine Lebertransplantation notwendig werden.

 

3. Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)
Die primär sklerosierende Cholangitis führt durch segmentale Entzündung sowohl der intra- wie auch der extrahepatischen Gallenwege zu seriellen Stenosen, kleinen Abszessen und langfristig zu einer sekundär biliären Zirrhose. 70–80% der Patienten sind Männer mit durchschnittlichem Manifestationsalter von 40 Jahren. Die Ätiologie ist unklar.
Mehr als die Hälfte der Patienten leidet an einer Colitis Ulcerosa. Umgekehrt haben höchstens 5% der Patienten mit Colitis ulcerosa eine PSC.

Therapie
Viele Patienten benötigen im Verlauf Ballondilatationen der Gallenwege.(mit oder ohne Draineinlage). Bei stabiler Leberfunktion ohne Tumorverdacht wird meist eine Ursodeoxycholsäuretherapie mit 15 mg/kg KG verschrieben. Eine Osteopenie oder Osteoporose muss aktiv gesucht und therapiert werden.

Leberzirrhose

Die Leberzirrhose stellt ein Endstadium aller chronischen Lebererkrankungen dar.
Durch einen chronischen Entzündungsvorgang oder eine chronische Exposition gegenüber Noxen und Toxinen (z. B. Alkohol) kommt es zu einem Untergang von Leberzellen und einer ständigen Regeneration der Leber. Dies führt zu einer gestörten Gewebearchitektur mit zunehmender Ablagerung von fibrotischem Material (Narbengewebe).
Die Störung der Architektur führt zu einer Stauung im Gefässbett der Pfortaderäste, wodurch das Blut nur mehr erschwert von der Portalader zur Zentralvene gelangen kann und es entwickelt sich eine portale Hypertonie. Die Prävalenz beträgt in der westlichen Welt 250 pro 100 000 Einwohnern und Jahr. Männer sind doppelt so häufig erkrankt (2:1).

Die häufigsten Ursachen der Leberzirrhose sind:

- Alkoholische Hepatopathie
- Chronische Hepatitiden (B, B/D und C)
- Nicht alkoholische Fettlebererkrankung
- Autoimmunhepatitis
- Hämochromatose
- Morbus Wilson
- Primär biliäre Zirrhose (PBC)
- Primär sklerosierende Cholangitis (PSC)

Der Schweregrad der Leberzirrhose wird nach dem Child-Pugh, respektive dem MELD Score eingeteilt.

Child-Pugh Score
CHILD PUG Score.jpg

MELD Score
Der MELD Score wird berechnet aus dem Bilirubin-, dem  Kreatinin- und dem INR-Wert (siehe z.B. www.sasl.ch). Der MELD Score liefert einen Wert zwischen 6 und 40 Punkten. Bei einem MELD Score von 40 ist die Dreimonatsmortalität mit über 70% sehr hoch.

Komplikationen der Leberzirrhose
- Aszites, spontan bakterielle Peritonitis und hepatorenales Syndrom
- Oesophagusvarizen
- Hepatische Enzephalopahtie
- Portopulmonale Hypertonie
- Hepatopulmonales Syndrom
- Hepatozelluläres Karzinom

Therapie
Eine Behandlung der zugrundeliegenden Lebererkrankung kann zur Verbesserung der Leberfunktion führen. Falls dies nicht möglich ist, stellt die Lebertransplantation, welchem ab einem MELD Score von 15 indiziert ist, die einzige Therapiemöglichkeit dar.

Echinokokkose

Echinokokkose
Die Echinokokkose ist eine chronische parasitäre Erkrankung. Der Mensch wird als «Fehlwirt» mit den Eiern des Fuchsbandwurms (Echinococcus multilocularis) bzw. des Hundebandwurms (Echinococcus granulosus) infiziert, dies geschieht durch die perorale Einnahme von Bandwurmeiern, diese gelangen dann über die Blutgefässe des Darms in die Leber.

Anders als beim Hauptwirt, welcher den adulten Wurm im Darm beherbergt, handelt es sich bei der Echinokokkose des Menschen hauptsächlich um eine Infektion mit den Larvenstadien des Wurmes. Befallen sind in erster Linie die Leber, seltener die Lunge und sehr selten (<1%) andere Organe einschliesslich des Gehirns. Die eigentlichen Zwischenwirte für den Fuchsbandwurm sind Nagetiere; für den Hundebandwurm insbesondere Schafe und Ziegen. Für die Echinokokken ist der Mensch als Fehlwirt also eine «Sackgasse».

Es wird zwischen der Fuchsbandwurmerkrankung und der Hundebandwurmerkrankung unterschieden, welche bezüglich Endemiegebieten, aber auch bezüglich klinischer Manifestation, Krankheitsverlauf und Therapie entscheidende Unterschiede zeigen. In der nördlichen Hemisphäre, so auch in der Schweiz, ist der Fuchsbandwurm verbreitet. Weltweit ist jedoch v.a. die Hundebandwurmerkrankung mit 90% der Echinokokkosefälle bedeutsam.

Da die Echinokokkose des Menschen fast immer (97%) die Leber betrifft, ist die Spezialsprechstunde für Echinokokkose des UniversitätsSpitals Zürich der Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie angegliedert. Wir behandeln in unserer Echinokokkensprechstunde Patienten mit Fuchs- und Hundebandwurmerkrankung.

Zur weiteren Information vorab eignet sich für Patienten und ärztliche Kollegen die stets aktualisierte WHO-Website zur Echinokokkose: Link WHO-Seite https://www.who.int/echinococcosis/en/

Echinococcosis
The echinococcoses are chronic, parasitic diseases that are acquired after ingestion of infective taeniid tapeworm eggs from certain species of the genus Echinococcus. Cystic  echinococcosis (CE) occurs worldwide, whereas, alveolar echinococcosis (AE) is restricted to the northern hemisphere. Clinical manifestations and disease courses vary profoundly for the different species of Echinococcus. The WHO homepage Link https://www.who.int/echinococcosis/en/ gives an overview of the disease.

AE can be regarded as a primary liver disease, as this organ is involved in all but 3% of the cases. Therefore, the Echinococcosis special outpatient clinic is part of the Hepatology Department at the University Hospital Zürich.

Why to consult an expert on echinococcis:
As AE is a "neglected zoonotic disease" (NZD), clinical diagnosis and management remain a challenge. Misdiagnosis of AE is common and often results in mismanagement of the patient and life-long sequelae. One of the major obstacles to appropriate patient management is the inability of many physicians and surgeons to differentiate AE from CE. This holds true in endemic and nonendemic regions.


Fuchsbandwurmerkrankung («alveoläre Echinokokkose»)
Erreger: Echinococcus multilocularis
Endemisch: Zentral- und Osteuropa, Naher Osten, Russland, China und Nordjapan
Organmanifestation: Leber, umgebende Organe oder Lunge, Knochen, ZNS; primär extrahepatische Lokalisation selten
Symptomatik: Abdominelle Schmerzen, Cholestase, 1/3 Zufallsbefund
Wachstum: invasiv-destruierend, Metastasierung möglich.
Therapie: Chirurgie und medikamentöse Therapie mit Benzimidazolen (Albendazol oder Mebendazol) oder falls nicht operabel medikamentöse Dauertherapie.

Klinischer Verlauf
Die Fuchsbandwurmerkrankung, im Fachterminus «alveoläre Echinokokkose» ist eine langsam progressive Erkrankung. Die Zeit bis zum Auftreten von Symptomen oder der Zufallsdiagnose im Rahmen anderer Abklärungen beträgt vermutlich 5-20 Jahre. Das Wachstum der Larvenstadien des Fuchsbandwurmes in der Leber erfolgt häufig invasiv «tumorartig», in bis zu 20% mit Metastasierung in die Lunge und selten in andere Organe. Unbehandelt endete die Erkrankung vor Einführung der Benzimidazoltherapie in den 70er Jahren (Therapie mit Albendazol oder Mebendazol) in fast allen Fällen tödlich. 

Klinische Präsentation
Häufig ist die Echinokokkose der Leber asymptomatisch oder sehr unspezifisch. Abhängig von der Lokalisation finden sich spezifische Initialsymptome, beispielweise Ikterus bei Cholestase infolge Gallengangskompression oder sehr selten Zeichen portaler Hypertonie bei Pfortaderverschluss oder ein Budd Chiari-Syndrom bei Verschluss der Lebervenen. Weitere Symptome sind ebenfalls abhängig von der jeweiligen Organbeteiligung, am zweithäufigsten nach der Leber ist in ca 20% die Lunge betroffen, alle anderen Organe sehr selten. Das Befallsmuster ist ausschlaggebend für die Stadieneinteilung (PNM-Klassifikation mit den Stadien I-IV).

Diagnostik
Die Diagnostik fusst auf Bildgebung (Sonografie, MRI, CT, ggf. PET-CT) sowie der spezifischen Serologie und bei unklaren Fällen zusätzlich auf der speziellen Diagnostik mittels Histopathologie inkl Histochemie oder PCR aus dem Biopsie- oder Exzisionsmaterial.

Therapieoptionen
Therapeutische Optionen sind abhängig von der Lokalisation der Läsionen inklusive Beurteilung einer Metastasierung (CT Thorax und ZNS- Bildgebung) und der Aktivitätsbeurteilung.

Für alle Patienten mit aktiver Echinokokkose ist die medikamentöse Therapie indiziert. Die Therapiedauer ist abhängig vom Verlauf und den weiteren Therapieoptionen.

Bei lokal begrenzter Manifestation wird zunächst die Operabilität interdisziplinär beurteilt. Eine operative Therapie zeigt nur einen Behandlungsvorteil gegenüber der konservativen Therapie, wenn die Echinokokkenläsionen vollständig entfernt werden können. Es ist unbedingt die Therapie in einem spezialisierten Zentrum empfohlen.

Palliative Eingriffe bzw. eine symptomatische Therapie, beispielweise interventionelle Verfahren bei Verschluss von Lebervenen, Vena cava, Pfortader oder Gallenwegen, werden im Einzelfall interdisziplinär diskutiert und in unserem Zentrum durchgeführt.

Nur in sehr seltenen Fällen ist als letzte Therapieoption eine Lebertransplantatation zu diskutieren.

Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie basiert auf den beiden Wirkstoffen Albendazol («Zentel» 400mg, «Eskazole»400mg) und Mebendazol («Vermox» 100mg; 400mg). Albendazol ist laut WHO die Erstlinientherapie, jedoch in der Schweiz für die Indikation Echinokokkose nicht zugelassen. In seltenen Fällen wird daher bei abgelehnter Kostengutsprache auf die Therapie mit Vermox zurückgegriffen. Das Ansprechen auf die Therapie ist bei beiden Medikamenten sehr gut. Wichtig ist das Monitoring mittels Spiegelkontrollen sowie zu Beginn regelmässige, später halbjährliche Kontrollen der Laborwerte aufgrund zu Therapiebeginn häufiger Nebenwirkungen wie Leberwerterhöhung und sehr selten auch Leukopenie. Die Therapie ist embryotoxisch und teratogen, weshalb auf eine suffiziente Kontrazeption und bei Frauen mit Kinderwunsch eine ausführliche Beratung bezüglich Therapiedauer und Planung einer Therapiepause erfolgen muss.

Bzgl. Therapiemonitoring verweisen wir auf die Informationen zum «Monitoring der medikamentösen Therapie».
Echinokokkose_Anleitung Therapiemonitoring_.pdf

Prognose
Die Prognose der unbehandelten aktiven Echinokokkose ist ernst und die Erkrankung verlief früher häufig letal. In den letzten Jahrzehnten hat sich, seit Einführung der medikamentösen Therapie, die Lebenserwartung der Echinokokkosepatienten normalisiert. Die Prognose für die alveoläre Echinokokkose ist daher, in Abhängigkeit von der Gesamtsituation, langfristig sehr gut.

Follow up
Verlaufskontrollen sind bei alveolärer Echinokokkose generell lebenslang empfohlen. Zu Beginn nach Diagnosestellung ist in der Regel eine halbjährliche Bildgebung und Serologie indiziert. Verlaufsabhängig können nach Ablauf der ersten fünf Jahre die Intervalle auf jährliche Kontrollen gestreckt werden, nach Rezidivfreiheit nach Ablauf von 10 Jahren sind Kontrollen alle 2 Jahre empfohlen.

Alveolar Echinococcosis

Clinical course
After infection with E. multilocularis, there is always an asymptomatic incubation period of 5 to 15 years, except in immunosuppressed patients. Infected individuals typically develop a silently-progressing hepatic disease that clinically behaves like a tumour with infiltrative growth and the potential for metastasis.

Clinical Presentation
Initial clinical symptoms can be abdominal pain (mostly epigastric or right upper quadrant) or cholestasis with or without jaundice. In at least one-third of the cases, AE is diagnosed incidentally during a medical workup for abnormal laboratory tests or symptoms and signs. AE symptoms and prognosis are primarily dependent on location and secondarily on the size of the lesion. Dependent on the location of the lesions, not on different morphologic features, the AE is classified in PNM-stages I-IV.

Diagnostic  tools/ Confirmation of diagnosis
A diagnosis of AE is based on clinical findings, epidemiological data, imaging techniques (Sonography, MRI, CT/PET CT), histopathology and/or nucleic acid detection, and serology ("national reference center" UZH Parasitology department).

Therapy options
Therapeutic management of patients with AE clearly requires a multidisciplinary approach, in which drug-therapy with benzimidazoles (BMZ) such as Albendazole and Mebendazole is the backbone of treatment for all patients. A complete evaluation of the disease process (including thoracic and brain CT) is necessary before any therapeutic decision and serves as a basis for follow-up. Duration of therapy ranges from 2 years after radical surgery to lifelong therapy in persistent active echinococcosis.

Therapy should be performed in an expert center. AE can be cured by radical surgery if detected at an early stage (in Europe between 20-50% of patients). Nonsurgical interventions should be pursued in patients with lesions that cannot be completely resected but need palliative intervention. Liver transplantation remains a rescue measure in selected cases. All therapy-options for AE are available in the University Hospital Zürich and are discussed at the interdisciplinary weekly board.

Drug Therapy
For most patients 2x200 mg Albenadzole (Zentel) daily is an appropriate starting dose. The dose of second choice medication Mebendazole (Vermox) is 40-50 mg/kg/day split into three doses. All Benzimidazoles (BMZ) are given with fat-rich meals.

Monitoring of blood drug levels is indicated to confirm adherence to treatment, to ensure adequate therapeutic drug levels and to avoid toxic reactions (PDF Echinococcosis_instructions for drug therapy.pdf). BMZs are embryotoxic and teratogenic. Therefore the use of these drugs should be avoided in pregnancy, and contraceptive measures are mandatory for women of reproductive age.

Prognosis
The prognosis depends on making the correct diagnosis, the stage of disease and treatment options. With adequate therapy the prognosis is good. If left untreated alveolar echinococcosis is progressive and fatal.

Follow Up
Follow up in AE is recommended long-term (in most cases lifelong) by imaging and serology with intervals of 6 months in the first years after diagnosis.

Hundebandwurmerkrankung ("Zystische Echinokokkose")
Erreger: Echinococcus granulosus
Endemisch: Süd-Amerika, Mittelmeerküste, Osteuropa, Naher und Mittlerer Osten, Ostafrika, Zentralasien, China und Russland
Organmanifestation: 80% Single-Organ-Manifestation: Leber, Lunge, andere Organe, auch Knochen
Symptomatik: Je nach Lokalisation
Wachstum: verdrängend, Ruptur mit Streuung möglich (spontan, Trauma, iatrogen);
Therapie: Chirurgie und medikamentöse Therapie mit Benzimidazolen (Albendazol oder Mebendazol) oder medikamentöse Dauertherapie.

Klinische Präsentation und Verlauf
Die Symptome der zystischen Echinokokkose sind abhängig von der Lokalisation der Zysten. Nach Ingestion der Hundebandwurmeier (Eier des Echinococcus granulosus) entwickeln sich die Larvenstadien in >70% in der Leber

Symptome finden sich häufig nicht und die Zysten werden als Zufallsbefund im Rahmen anderer Abklärungen detektiert. Es kann aber zu Bauchschmerzen, Fieber oder allergischen Reaktionen kommen. In bis zu 20% ist die Lunge befallen, dann können Husten, Brustschmerz oder andere Zeichen einer Lungenentzündung vorkommen. Ein Befall anderer Organe inklusive des Gehirns oder des Rückenmarks kommen sehr selten (<1%) vor. Je nach Aktivität, Lokalisation und Spontanverlauf ist die Prognose sehr unterschiedlich. Häufig werden auch bereits inaktive Zysten entdeckt, die keiner Therapie bedürfen.

Diagnostik
Die Diagnose wird anhand der typischen Bildgebung (Sonografie, CT oder MRI) gestellt, unterstützend sind Serologie inklusive IgE-Antikörperbestimmung empfohlen. Das PET-CT spielt bei der Diagnostik der zystischen Echinokokkose im Gegensatz zur alveolären Echinokokkose keine Rolle, da es nicht zur Aktivitätsbeurteilung geeignet ist. Die Beurteilung der Aktivität einer Zyste erfolgt abhängig von der sonografischen Morphologie, also von dem Bild, welches sich in der Ultraschalluntersuchung präsentiert. Die Ultraschalluntersuchung ermöglicht eine Einteilung in aktives, intermediäres (=Übergangs-) oder inaktives Stadium nach WHO- IWGE (International Working Group on Echinococcosis).

Therapieoptionen
Abhängig vom Stadium (Stadieneinteilung nach WHO IWGE) wird die Therapieempfehlung gegeben. Im aktiven Stadium und teils in den intermediären Stadien ist eine operative Entfernung indiziert, mit anschliessender 3-monatiger medikamentöser Therapie. Dabei sollte stets die Expertise des Zentrums bezüglich der verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bedacht werden. Durch akzidentelle perioperative Streuung kann es beispielsweise zu einer Ausbreitung der Infektion kommen. Es sollte daher wenn möglich stets ein Zentrum mit Erfahrung in der Therapie der Echinokokkose konsultiert werden. Generell ist auch eine interventionelle Therapie möglich, jedoch in unserem Zentrum im Gegensatz zur operativen Therapie derzeit nicht etabliert. Auch eine rein medikamentöse Therapie mit Verlaufskontrollen oder eine «watch and wait» Strategie sind Therapieoptionen.

Verlaufskontrollen / »Follow up»
Es sollte stets eine langfristige Kontrolle erfolgen, um den Verlauf zu beurteilen und/oder ein mögliches Rezidiv zu detektieren. Zunächst sind halbjährliche Bildgebung und Serologie empfohlen. Bei gutem Verlauf können die Kontrollintervalle nach 3 Jahren auf jährliche Kontrollen gestreckt werden. Bei aktiven Zysten sollten langfristige Kontrollen erfolgen, bei komplikationslosem Verlauf nach operativer Entfernung der Zysten oder Inaktivität sind nach 5 Jahren ohne Rezidiv keine regelmässigen Routinekontrollen mehr indiziert.

Cystic Echinococcosis

Clinical presentation
The clinical presentation depends on the localization of the cysts. E. granulosus metacestodes preferentially develop in the liver (>70%) and secondly in the lungs (20%).

Initial symptoms
In a considerable number of patients, CE is an incidental finding during imaging examinations made for other reasons. Typically, cysts do not induce clinical symptoms until they have reached a particular size. In liver echinococcosis patients sometimes are presenting with abdominal pain, dyspepsia, fever or allergic manifestations, including a rash. In case of rupture to the biliary tree there are signs of cholangitis and/or bile duct obstruction. Lung cysts can be associated with chest pain, chronic cough and haemoptysis, atelectasis or pneumonia. Peritoneum and other organs like spleen, kidneys, bone, heart, or ZNS are rarely affected (<1% of cases) and can cause organ-specific symptoms.

Clinical course and therapy options
A structured stage-specific approach to CE management, based on the World Health Organization (WHO) ultrasound classification of liver cysts, is recommended. Management options generally include percutaneous sterilization techniques, surgery, drug treatment, a 'watch-and-wait' approach or combinations thereof. Experience of the center with treatment modalities plays a role for good outcome. In many cases patients treated at University Hospital of Zürich show excellent results with treatment by surgery and concomitant drug treatment (PDF Echinococcosis_instructions for drug therapy.pdf) for 3 months as standard care.

Follow up
All treatment plans for CE should include long-term patient follow-up to detect changes in the cyst and possible relapses. During the first year posttreatment we recommend clinical follow up and blood check as well as imaging at least two times a year. If the patient's condition appears to be stable, imaging follow up intervals can decrease after three years posttreatment to once a year or every two years for at least 10 years.

(Referenz/reference: Thompson, Deplazes & Lymbery Echinococcus and Echinococcosis, Advances in parasitology P2017;96:1-387

Untersuchungsantrag Humanparasitologie
Link

Verantwortliche Ärzte und Kontakt

Verantwortliche Kaderärzte
Prof. Dr. med. Beat Müllhaupt
PD Dr. med. Christoph Jüngst
PD Dr. med. Joachim Mertens

Kontaktadresse
UniversitätsSpital Zürich
Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie
Prof. Dr. med. Beat Müllhaupt
Rämistrasse 100
8091 Zürich

beat.muellhaupt.dispo.gae@usz.ch


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